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会員種別（必須）
正会員（一般）正会員（大学院生）準会員（学部学生）

基本情報　basic information

姓/last name（例：観光）（必須/Required）

名/first name（例：太郎）（必須/Required）

フリガナ/kana-name（例：カンコウタロウ）（必須/Required）

メール/email address（必須/Required）

メール2/sub email address

性別/gender
男/male女/femaleその他/others回答しない/don't answer

生年月日/date of birth（必須/Required）

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その際、YYYY-MM-DDといった形でご入力ください(例: 2013-04-08)。

所属先名称/Company name

職業・職位/Job,position

職業・職位のない方は経歴をご記入下さい。/If you do not have an occupation or position, please fill in your career history.

専門領域に関するキーワード/Keywords related to specialized areas（5つまで）（必須/Required）

最終学歴/Academic background

学位/Degree

推薦者/Recommender（必須/Required）

推薦者の連絡先/Recommender's email address（必須/Required）

院生・学部生の場合は指導教員（非会員でも可）の名前と連絡先を記入して下さい。/If you are a graduate or undergraduate student, please enter the name of your supervisor (non-members are also acceptable).

学年（学生・院生）/Grade

連絡先・会報送付先　Contact information/newsletter address

郵便番号/Post code（例：545-0011）（必須/Required）

都道府県/Prefecture（必須/Required）
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県海外

住所1/address1（市区町村/municipalities、海外の場合は国名から記入/If overseas, enter the country name first.）（必須/Required）

住所2/address2（番地/street address）（必須/Required）

名称/building name and/or the apartment number

TEL（必須/Required）（例：06-6624-1127）

携帯電話/Mobile phone（例：090-0000-0000）

FAX（例：06-6624-0027）

名簿への掲載可否　Possibility of posting on the list

所属機関名称掲載/Posted on company name（必須/Required）
可能/Possible不可/impossible

連絡先住所掲載/Posted on address（必須/Required）
可能/Possible不可/impossible

連絡先TEL掲載/Posted on telephone number（必須/Required）
可能/Possible不可/impossible

連絡先FAX掲載/Posted on fax number（必須/Required）
可能/Possible不可/impossible

E-mail掲載/Posted on email address（必須/Required）
可能/Possible不可/impossible

備考/Remarks

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